Бесплатная консультация юриста:
8 (800) 500-27-29 (доб. 553)
СПб и Лен. область:Санкт-Петербург и область:
+7 (812) 426-14-07 (доб. 318)
Москва и МО:
+7 (499) 653-60-72 (доб. 296)
Получить консультацию

Заявление на прикрепление в детскую поликлинику

Прикрепление к поликлинике

Каждая детская поликлиника имеет закреплённую за ней территорию обслуживания. Разделённую на педиатрические участки. Все дети обслуживаются детской поликлиникой и педиатром по месту фактического проживания (а не по месту прописки).

На сегодняшний день можно прикрепить ребёнка к детской поликлинике не по месту фактического проживания ребёнка.  Но и к любой детской поликлинике по выбору родителей.

В соответствии с Федеральным законом РФ от 21.11.2011 №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» пациент имеет право на: выбор врача и выбор медицинской организации.

При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача.

Выбирать врача и медицинскую организацию пациент имеет право один раз в год.

Про то, что нужно учитывать согласие врача, подробно читайте здесь.

Выбирая прикрепление к поликлинике не по месту фактического проживания. Думайте сразу: потребуется ли Вам вызов врача на дом. Педиатр не обязан выезжать на вызов не на свою территорию. Это сразу оговаривается и фиксируется на бумаге при оформлении заявления о прикреплении к детской поликлинике. Если Вы прикрепляете ребёнка к поликлинике или врачу не по месту фактического проживания ребёнка, ребёнка будут принимать в поликлинике. Но могут Вам отказать в вызове врача на дом, патронажах мед. сестры и врача на дому. Если Вы не договорились с врачом и мед. сестрой об этом дополнительно и не обеспечили их транспортом.

Заявление в поликлинику образец

Образец У1. Образец заявления на имя главного врача поликлиники с просьбой выдать амбулаторную карту больного. Для лиц, не достигших 15-летнего возраста, заявление должно быть подано от имени родителя или законного представителя.

Главному врачу поликлиники № ___

от Иванова Ивана Ивановича,
адрес для писем: 000000, _______ область, г. _______, 3-я ул. Строителей, д. 00, кв. 00
(можно указать адрес, не являющийся местом регистрации по месту жительства или пребывания, или же абонентский ящик)

Я, Иванов Иван Иванович, состою на учете в Вашей поликлинике.

В соответствии со ст. 31 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года, я имею право получить информацию о состоянии своего здоровья в доступной для меня форме. На этом основании прошу предоставить мне мою амбулаторную карту или ее заверенную копию.

“__ ” ___________ 200_ года Иванов И. И.

Образец У2. Образец заявления в комиссию по постановке граждан на воинский учет о заболевании, препятствующем прохождению военной службы.

Комиссии по постановке граждан на воинский учет:
почтовый адрес военкомата

от Иванова Ивана Петровича,
адрес для писем: 000000, _______ область, г. _______, 3-я ул. Строителей, д. 00, кв. 00
(можно указать адрес, не являющийся местом регистрации по месту жительства или пребывания, или же абонентский ящик)

Я, Иванов Иван Петрович, являюсь отцом и законным представителем несовершеннолетнего Иванова Ивана Ивановича, 19__ года рождения, подлежащего в соответствии с п. 1 ст. 9 ФЗ “О воинской обязанности и военной службе” первоначальной постановке на воинский учет.

Считаю необходимым сообщить вам сведения о своем сыне, необходимые для определения его годности к военной службе.

Далее подробно описать ситуацию со здоровьем, начиная с наследственности, беременности матери, родов, заболеваний и жалоб в течение жизни. В настоящее время обследован (перечислить медицинские учреждения) и ему поставлены следующие диагнозы: (выписать диагнозы из медицинских документов).

Наличие указанных заболеваний подтверждается прилагаемыми документами, которые прошу приобщить к его личному делу.

Эти заболевания подпадают под статьи №__ Приложения к Положению о военно — врачебной экспертизе, утвержденному Постановлением Правительства РФ от 25.02.2003 г. № 123, в связи с чем мой сын должен быть признан ограниченно годным к военной службе (категория годности “В”).

На основании изложенного

  1. Вызвать моего сына повесткой на медицинское освидетельствование и заседание комиссии по постановке граждан на воинский учет;
  2. Признать его ограниченно годным к военной службе;
  3. Выдать удостоверение гражданина, подлежащего призыву на военную службу.
  1. Копия справки №__ от “__” _______ 200_ года, выданной (название медицинского учреждения);
“__ ” ___________ 200_ года И. П. Иванов

Образец У3. Заявление родителя гражданина, подлежащего первоначальной постановке на воинский учет. Подавать желательно до наступления года, в котором ребенку исполняется 17 лет. В год исполнения в начале января заявление повторить.

Директору школы №__

Классному руководителю

Копия: Комиссии по постановке граждан на воинский учет:
почтовый адрес военкомата

от Ивановой Марии Ивановны,
адрес для писем: 000000, _______ область, г. _______, 3-я ул. Строителей, д. 00, кв. 00
(можно указать адрес, не являющийся местом регистрации по месту жительства или пребывания, или же абонентский ящик)

Я, Иванова Мария Ивановна, являюсь матерью и в соответствии со ст. 64 Семейного кодекса РФ законным представителем несовершеннолетнего Иванова Ивана Ивановича, 19__ года рождения, подлежащего в соответствии с п. 1 ст. 9 ФЗ “О воинской обязанности и военной службе” первоначальной постановке на воинский учет.

Сообщаю, что беру на себя, как на законного представителя моего сына, ответственность за его постановку на воинский учет. В рамках постановки на воинский учет проводятся медицинские обследования сына. По окончании обследования медицинские документы будут представлены на комиссию по постановке граждан на воинский учет.

В соответствии со ст. 63 Семейного кодекса РФ я совместно с отцом Иванова И. И. имею преимущественное право на воспитание своего сына перед всеми другими лицами.

Напоминаю, что п. 2 ст. 32 Закона РФ от 10 июня 1992 года № 3266-1 “Об образовании”, определяющий компетенцию образовательного учреждения, не относит постановку граждан на воинский учет к компетенции образовательного учреждения.

В связи с изложенным

  1. Не водить моего сына, Иванова Ивана Ивановича, в военный комиссариат и другие административные органы, на которые возложена обязанность по постановке граждан на воинский учет;
  2. Ни самостоятельно, ни совместно с иными органами и лицами не заниматься решением вопросов, связанных с постановкой моего сына на воинский учет;
  3. Незамедлительно информировать меня обо всех связанных с постановкой моего сына на воинский учет требованиях органов государственной власти, местного самоуправления, их должностных лиц и представителей власти.
“__ ” _______ 200_ года М. И. Иванова

Образец У4. Образец заявления в комиссию по постановке граждан на воинский учет о выдаче удостоверения гражданина, подлежащего призыву на военную службу.

Комиссии по постановке граждан на воинский учет:
почтовый адрес военкомата

от Ивановой Марии Ивановны,
адрес для писем: 000000, _______ область, г. _______, 3-я ул. Строителей, д. 00, кв. 00
(можно указать адрес, не являющийся местом регистрации по месту жительства или пребывания, или же абонентский ящик)

Мой сын Иванов Иван Иванович 19__ года рождения прошёл постановку на воинский учёт “__ ” _______ 200_ года. В соответствии с п. 27 Положения о воинском учёте, утверждённого Постановлением Правительства РФ от 25 декабря 1998 года №1541 моему сыну должен быть выдан документ воинского учёта — удостоверение гражданина, подлежащего призыву на военную службу.

выдать моему сыну удостоверение гражданина, подлежащего призыву на военную службу.

Документы для прикрепления к поликлинике не по месту постоянной прописки

Если Вы хотите обслуживаться в другой поликлинике, за которой не закреплен ваш район или улица, то имеете на это полное право, так как по законодательству России каждый гражданин имеет право выбирать, в каком медицинском учреждении ему обслуживаться.

Для этого Вам нужно будет:

  • написать заявление о выборе медицинского учреждения
  • представляется документ, удостоверяющий личность (паспорт, свидетельство о рождении ребенка или другой документ к ним приравниваемый)
  • принести полис ОМС
  • страховой номер СНИЛС (если он есть у Вас).

Паспорт представителя понадобится и в том случае, если Вы хотите прикрепить к другой поликлинике недееспособного взрослого человека, чьи интересы отстаиваете по закону и имеете на это генеральную доверенность. Доверенность тоже нужно будет показать.